Så fungerar HEART-score vid bröstsmärta (med räkneexempel)
HEART-score skattar risken för att en patient med bröstsmärta drabbas av en allvarlig hjärthändelse (MACE, major adverse cardiac event) inom sex veckor. Fem kriterier poängsätts, anamnes, EKG, ålder, riskfaktorer och troponin, vart och ett med 0, 1 eller 2 poäng, vilket ger en totalsumma mellan 0 och 10. Den summan styr sedan om patienten skickas hem, läggs för observation eller går vidare till en tidig invasiv utredning.
De fem kriterierna
| Kriterium | 0 poäng | 1 poäng | 2 poäng |
|---|---|---|---|
| Anamnes (History) | föga misstänkt | måttligt misstänkt | starkt misstänkt |
| EKG | normalt | ospecifik repolarisationsstörning | signifikant ST-förändring |
| Ålder | under 45 år | 45-64 år | 65 år eller äldre |
| Riskfaktorer | inga kända | 1-2 faktorer | 3 eller fler faktorer, eller känd ateroskleros |
| Troponin | inom normalvärdet | 1-3 gånger övre normalgränsen | mer än 3 gånger övre normalgränsen |
Vad som ligger bakom raderna
Anamnesen handlar inte om huruvida patienten har ont, utan om hur väl bilden stämmer med ett akut kranskärlssyndrom. Ett tryckande, retrosternalt obehag som strålar ut mot arm eller käke, kommer vid ansträngning och åtföljs av kallsvettning räknas som starkt misstänkt och ger 2 poäng. En skarp, andningskorrelerad smärta som går att framkalla genom att trycka på bröstkorgen talar däremot emot kardiellt ursprung och ger 0 poäng.
På EKG-raden ger en ospecifik repolarisationsstörning 1 poäng och en verklig ST-förändring 2 poäng. Vänstersidigt skänkelblock, pacemakerrytm eller digitaliseffekt går inte att bedöma tillförlitligt på den här raden. Då lutar man sig i stället mot de övriga fyra kriterierna och den kliniska helhetsbilden, snarare än att pressa in EKG:t i en kategori det inte passar i.
Bland riskfaktorerna räknas hypertoni, höga blodfetter, diabetes, fetma (BMI över 30), pågående rökning eller rökstopp för mindre än tre månader sedan samt hjärt-kärlsjukdom i familjen. Den som redan har en känd aterosklerotisk sjukdom, alltså tidigare hjärtinfarkt, PCI, bypassoperation, stroke, TIA eller perifer artärsjukdom, får automatiskt de fulla 2 poängen på den här raden, oavsett hur många av de andra faktorerna som också finns.
Räkneexempel: 58-årig man med typisk bild
En 58-årig man kommer in med två timmars krampande, tryckande bröstsmärta bakom bröstbenet som strålar ut mot vänster arm, tillsammans med kallsvettning. Han har hypertoni, typ 2-diabetes och röker just nu, det ger tre riskfaktorer. EKG visar en ospecifik T-vågsavplattning. Troponinet ligger på 2 gånger övre normalgränsen.
| Kriterium | Fynd | Poäng |
|---|---|---|
| Anamnes | starkt misstänkt (tryck, utstrålning, kallsvett) | 2 |
| EKG | ospecifik T-vågsavplattning | 1 |
| Ålder | 58 år | 1 |
| Riskfaktorer | hypertoni, diabetes, rökare (3 faktorer) | 2 |
| Troponin | 2 gånger över normalgränsen | 1 |
| Totalt | 7 |
Sju poäng flyttar fallet från medelrisk till högrisk (7-10). Det talar för en tidig invasiv utredning med kardiologisk inblandning, i stället för den vanliga strategin med ett andra troponin och observation.
Som kontrast, ett lågriskfall: en 32-åring söker för atypisk, väl avgränsad bröstkorgssmärta som går att framkalla genom palpation av det ömma partiet. EKG är normalt, det finns inga riskfaktorer och troponinet ligger inom normalvärdet. Varje kriterium ger 0 poäng, summan blir 0. Många akutmottagningar stödjer en tidig hemgång utan inläggning vid ett sådant resultat.
Räkna med egna värden
Risknivåer och sexveckorsrisk
| HEART-score | Risknivå | MACE-risk inom 6 veckor |
|---|---|---|
| 0-3 | Låg | cirka 0,9-1,7 % |
| 4-6 | Medel | cirka 12-16,6 % |
| 7-10 | Hög | cirka 50-65 % |
I praktiken har ett eget arbetsflöde vuxit fram för lågriskgruppen, känt som HEART Pathway. En poäng på 0-3 tillsammans med ett enda normalt förstatroponin räcker på många akutmottagningar för att avstå från seriella troponiner eller arbetsprov och skriva hem patienten tidigt.
Vanliga misstag
Det vanligaste felet gäller riskfaktorraden hos patienter med redan känd ateroskleros. Den som har en tidigare hjärtinfarkt eller en stent i sjukhistorien får automatiskt de fulla 2 poängen där. Det behövs inte att man därutöver räknar hypertoni eller diabetes separat, 2 poäng står fast oavsett övriga faktorer.
Ett annat misstag är att fylla i EKG-raden trots pacemakerrytm eller vänstersidigt skänkelblock, fast ST-förändringarna kriteriet faktiskt syftar på inte går att bedöma tillförlitligt i de fallen. Då bör bedömningen i stället luta sig tyngre mot de övriga fyra kriterierna.
För det tredje ersätter HEART-score inte uteslutandet av en ST-höjningsinfarkt. Den används först sedan en akut STEMI eller annan instabil bild redan är utesluten, och besvarar då frågan om risk över de kommande sex veckorna, inte frågan om patienten behöver kateterlaboratoriet just nu.
Slutligen missas ibland troponintrenden. I själva poängen läggs bara ett enskilt värde in, men ett andra troponin som stiger tydligt hos ett gränsfall bör lyfta handläggningen till en högre risknivå, även om den rena poängsumman inte visar det.
Vanliga frågor
Vad står de fem bokstäverna i HEART för?
History (anamnes), ECG (EKG), Age (ålder), Risk factors (riskfaktorer) och Troponin. Varje kriterium ger 0, 1 eller 2 poäng, vilket ger en totalsumma på 0-10.
Vilken HEART-score räknas som låg risk?
En poäng på 0-3 räknas som låg risk, med en sexveckors MACE-risk på cirka 0,9-1,7 %. Tillsammans med ett normalt förstatroponin använder många kliniker det här resultatet för att motivera tidig hemgång utan ytterligare seriella prover.
Betyder en hög HEART-score att patienten har en pågående hjärtinfarkt?
Inte nödvändigtvis. En hög poäng (7-10) säger att risken över de kommande sex veckorna är hög, sammanslaget cirka 50-65 %. Det leder oftast till inläggning och en tidig invasiv utredning, men inte automatiskt till omedelbar kateterisering.
Kan HEART-score ersätta ett troponinprov?
Nej. Troponin är ett av de fem kriterierna, så poängen är redan direkt beroende av det värdet. Många vårdförlopp lägger dessutom till ett andra, seriellt troponin innan ett slutgiltigt hemgångsbeslut fattas.