Come calcolare il punteggio HEART per il dolore toracico
Il punteggio HEART stratifica il rischio che un paziente con dolore toracico in pronto soccorso vada incontro a un evento cardiaco maggiore (MACE) entro sei settimane. Si costruisce sommando cinque criteri, anamnesi (History), ECG, età (Age), fattori di Rischio e Troponina, ciascuno da 0 a 2 punti, per un totale tra 0 e 10. Il totale definisce tre fasce di rischio (basso, moderato, alto) che orientano la decisione tra dimissione, osservazione o percorso invasivo precoce.
I cinque criteri e i loro punteggi
Ogni voce vale 0, 1 o 2 punti in base a quanto il quadro clinico è compatibile con un’origine coronarica.
| Criterio | 0 punti | 1 punto | 2 punti |
|---|---|---|---|
| Anamnesi (History) | Lievemente sospetta | Moderatamente sospetta | Fortemente sospetta |
| ECG | Normale | Alterazione aspecifica della ripolarizzazione | Sottoslivellamento o alterazione significativa del tratto ST |
| Età | Sotto i 45 anni | 45-64 anni | 65 anni o più |
| Fattori di rischio | Nessuno noto | 1-2 fattori | 3 o più fattori, oppure malattia aterosclerotica nota |
| Troponina | Nel limite normale | Fino a 3 volte il limite normale | Oltre 3 volte il limite normale |
Le sfumature che cambiano davvero il punteggio
L’anamnesi è il criterio più soggettivo: un dolore retrosternale oppressivo, irradiato al braccio o alla mandibola, comparso sotto sforzo e accompagnato da sudorazione fredda punta verso il 2, mentre un dolore puntorio, posizionale o riproducibile alla palpazione della parete toracica resta lievemente sospetto e vale 0. I fattori di rischio da conteggiare sono ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, obesità con BMI superiore a 30, fumo attivo o cessato da meno di tre mesi, familiarità per malattia cardiovascolare, oppure una malattia aterosclerotica già accertata (pregresso infarto, angioplastica, bypass, ictus, TIA o arteriopatia periferica): quest’ultima condizione assegna da sola 2 punti, indipendentemente dal numero degli altri fattori presenti. Sull’ECG, un blocco di branca sinistra, un ritmo da pacemaker o un effetto digitalico non permettono di leggere in modo affidabile le alterazioni del tratto ST che questo criterio cerca: in questi casi il punteggio va affidato al giudizio clinico più che a una lettura meccanica del tracciato.
Esempio pratico: un caso ad alto rischio
Un uomo di 58 anni arriva con due ore di dolore toracico retrosternale oppressivo, irradiato al braccio sinistro, accompagnato da sudorazione: anamnesi fortemente sospetta. È iperteso, diabetico di tipo 2 e fumatore attivo, quindi tre fattori di rischio. L’ECG mostra un appiattimento aspecifico dell’onda T. Ha 58 anni, nella fascia 45-64. La troponina è pari a due volte il limite superiore di norma.
| Criterio | Valutazione | Punti |
|---|---|---|
| Anamnesi | Fortemente sospetta | 2 |
| ECG | Alterazione aspecifica | 1 |
| Età | 58 anni (45-64) | 1 |
| Fattori di rischio | 3 fattori (ipertensione, diabete, fumo) | 2 |
| Troponina | 2x il limite normale | 1 |
| Totale | 7 |
Il totale è 2 + 1 + 1 + 2 + 1 = 7, che fa scattare il paziente dalla fascia moderata a quella alta (7-10). Questo orienta verso una strategia invasiva precoce e il coinvolgimento della cardiologia, non verso la semplice ripetizione della troponina e l’osservazione.
Per contrasto, un ragazzo di 32 anni con dolore toracico atipico, posizionale e riproducibile alla palpazione, ECG normale, nessun fattore di rischio e troponina normale ottiene 0 punti su ogni criterio: totale 0, rischio basso. Molti pronto soccorso, in questo scenario, supportano una dimissione precoce senza ricovero.
Calcola con i tuoi valori
Tabella del rischio per fascia di punteggio
| Punteggio | Fascia di rischio | MACE a 6 settimane |
|---|---|---|
| 0-3 | Basso | Circa 0,9%-1,7% |
| 4-6 | Moderato | Circa 12%-16,6% |
| 7-10 | Alto | Circa 50%-65% |
Molti pronto soccorso applicano il cosiddetto “HEART Pathway”: abbinano la fascia di rischio basso a una singola troponina normale per giustificare la dimissione precoce, senza bisogno di dosaggi seriati o test da sforzo.
Errori comuni da evitare
- Sottostimare i fattori di rischio quando la malattia aterosclerotica è già nota. Un paziente con pregresso infarto o stent coronarico riceve automaticamente i 2 punti pieni su quella voce: non serve sommare anche ipertensione o diabete separatamente, la malattia aterosclerotica nota basta da sola.
- Assegnare un punteggio all’ECG in presenza di blocco di branca sinistra o ritmo da pacemaker. Nessuno dei due permette di leggere in modo affidabile le alterazioni del tratto ST che il criterio richiede: meglio appoggiarsi agli altri quattro criteri e al giudizio clinico.
- Trattare il punteggio HEART come sostituto dell’esclusione di uno STEMI. Il punteggio serve a stratificare il rischio di un paziente che ha già superato lo screening iniziale per un infarto con sopraslivellamento ST o altra presentazione instabile; risponde alla domanda “quanto è rischioso nelle prossime sei settimane”, non a “questo paziente ha bisogno della sala di emodinamica adesso”.
- Ignorare l’andamento della troponina. Il punteggio incorpora un solo valore di troponina, ma in un caso borderline una seconda troponina in aumento deve far salire la gestione clinica di una fascia, anche se il totale aritmetico resta invariato.
Domande frequenti
Cosa rappresentano le cinque lettere di HEART?
Anamnesi (History), ECG, Età (Age), fattori di Rischio e Troponina. Ogni criterio vale 0, 1 o 2 punti, per un totale tra 0 e 10.
Quale punteggio HEART è considerato a basso rischio?
Un totale da 0 a 3, con circa lo 0,9%-1,7% di probabilità di un evento cardiaco maggiore entro sei settimane. Abbinato a una troponina iniziale normale, molti centri usano questa fascia per supportare la dimissione precoce.
Un punteggio HEART alto significa che il paziente sta avendo un infarto in questo momento?
Non necessariamente: significa che il rischio a sei settimane è alto, circa il 50%-65% nei dati aggregati. Questo fa scattare il ricovero e un percorso invasivo precoce, non automaticamente la cateterizzazione immediata.
Il punteggio HEART può sostituire il dosaggio della troponina?
No. La troponina è uno dei cinque criteri, quindi il punteggio dipende già da essa. Molti percorsi clinici aggiungono una seconda troponina seriata prima di finalizzare la decisione di dimissione.