Comment calculer le score HEART pour une douleur thoracique ?
Le score HEART évalue le risque qu’un patient consultant pour douleur thoracique fasse un événement cardiaque majeur (MACE : infarctus, revascularisation en urgence ou décès d’origine cardiaque) dans les six semaines suivantes. Il additionne cinq critères, l’Histoire clinique, l’ECG, l’Âge, les facteurs de Risque et la Troponine, chacun coté 0, 1 ou 2 points, pour un total de 0 à 10. Ce total classe le patient en risque faible, modéré ou élevé, et oriente directement la décision : retour à domicile, surveillance, ou bilan invasif précoce.
Les cinq critères et leur cotation
| Critère | 0 point | 1 point | 2 points |
|---|---|---|---|
| Histoire clinique (History) | Peu suspecte | Modérément suspecte | Fortement suspecte |
| ECG | Normal | Trouble de repolarisation non spécifique | Sous- ou sus-décalage significatif du segment ST |
| Âge | Moins de 45 ans | 45 à 64 ans | 65 ans ou plus |
| Facteurs de risque | Aucun connu | 1 à 2 facteurs | 3 facteurs ou plus, OU maladie athéroscléreuse connue |
| Troponine | Sous ou égale à la limite normale | 1 à 3 fois la limite normale | Plus de 3 fois la limite normale |
Ce que chaque ligne recouvre vraiment
Le critère « Histoire clinique » repose entièrement sur l’interrogatoire, et il est volontairement subjectif : une douleur rétrosternale en pression, irradiant au bras ou à la mâchoire, déclenchée par l’effort et accompagnée de sueurs, est fortement suspecte (2 points). À l’inverse, une douleur en coup de poignard, positionnelle, reproduite à la palpation, est peu suspecte (0 point). Entre les deux, une présentation qui ne coche pas tous les éléments classiques mais reste évocatrice vaut 1 point.
L’ECG pose un piège classique : en présence d’un bloc de branche gauche, d’un rythme électro-entraîné (pacemaker) ou d’un effet digitalique, le tracé ne peut tout simplement pas être interprété de façon fiable pour ce critère. Dans ces cas, on ne force pas la cotation sur des anomalies qui ne veulent rien dire ici ; on s’appuie sur les quatre autres critères et sur le jugement clinique.
Pour les facteurs de risque, on compte l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’obésité (IMC supérieur à 30), le tabagisme actif ou arrêté depuis moins de trois mois, et les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire. Mais une maladie athéroscléreuse déjà documentée, un antécédent d’infarctus, d’angioplastie, de pontage, d’AVC, d’AIT ou d’artériopathie périphérique, fait basculer directement à 2 points sur cette ligne, indépendamment du nombre d’autres facteurs présents.
Un exemple chiffré
Un homme de 58 ans se présente avec une douleur thoracique constrictive, rétrosternale, irradiant au bras gauche, apparue depuis deux heures, accompagnée de sueurs. Il est hypertendu, diabétique de type 2, et fume toujours. Son ECG montre un aplatissement non spécifique des ondes T. Sa troponine est à deux fois la limite supérieure de la normale.
| Critère | Constat | Points |
|---|---|---|
| Histoire clinique | Douleur constrictive typique, irradiante, avec sueurs | 2 |
| ECG | Aplatissement des ondes T, non spécifique | 1 |
| Âge | 58 ans (tranche 45-64) | 1 |
| Facteurs de risque | HTA + diabète + tabac actif = 3 facteurs | 2 |
| Troponine | 2x la limite normale | 1 |
| Total | 7 |
Ce patient totalise 7 points, ce qui le fait basculer du risque modéré vers le risque élevé (7 à 10). Cette catégorie oriente vers une prise en charge invasive précoce et un avis cardiologique, plutôt que vers une simple surveillance avec dosage répété de la troponine.
À titre de comparaison, une femme de 32 ans se présentant avec une douleur thoracique atypique, reproductible à la palpation, positionnelle, sans facteur de risque, avec un ECG normal et une troponine normale, obtient 0 point sur chaque critère, soit un total de 0. Cette patiente relève du risque faible, et de nombreux services d’urgence autorisent une sortie précoce sans hospitalisation dans ce cas de figure.
Calculez avec vos valeurs
Le risque de MACE selon le score
| Score HEART | Catégorie | Risque de MACE à 6 semaines |
|---|---|---|
| 0 à 3 | Faible | Environ 0,9 % à 1,7 % |
| 4 à 6 | Modéré | Environ 12 % à 16,6 % |
| 7 à 10 | Élevé | Environ 50 % à 65 % |
Beaucoup de services d’urgence appliquent ce qu’on appelle le « HEART Pathway » : un score faible (0 à 3) combiné à une troponine initiale normale suffit à autoriser une sortie précoce, sans dosage sériel supplémentaire ni épreuve d’effort ou imagerie de stress. Au-delà, l’écart entre les catégories est volontairement large : le saut de 1,7 % à 12 % entre faible et modéré, puis de 16,6 % à 50 % entre modéré et élevé, reflète le fait que le score a été conçu pour bien séparer les patients qui peuvent rentrer chez eux de ceux qui ont réellement besoin d’un bilan approfondi.
Erreurs fréquentes
- Recompter les facteurs de risque chez un patient déjà connu coronarien. Un antécédent d’infarctus ou de stent vaut automatiquement 2 points sur la ligne « facteurs de risque ». Il n’est pas nécessaire, et c’est même une erreur, d’additionner en plus l’hypertension et le diabète pour essayer de dépasser ce chiffre : la ligne plafonne à 2, quelle que soit la cause.
- Coter l’ECG chez un patient porteur d’un bloc de branche gauche ou d’un pacemaker. Ces tracés ne permettent pas d’évaluer fiablement les anomalies du segment ST que ce critère cherche à repérer. Mieux vaut s’appuyer sur les quatre autres critères et sur le jugement clinique que de forcer une cotation trompeuse.
- Utiliser le score HEART pour écarter un infarctus avec sus-décalage du ST (STEMI). Ce n’est pas sa fonction. Le score s’applique aux patients déjà passés par le tri initial qui élimine un STEMI ou une autre présentation instable ; il répond à la question « quel est le risque sur les six prochaines semaines », pas à « ce patient a-t-il besoin de la salle de cathétérisme maintenant ».
- Ignorer la cinétique de la troponine. Une seule valeur de troponine alimente le score, mais une deuxième troponine en hausse chez un patient à la limite doit faire reconsidérer la prise en charge à la hausse, même si le total arithmétique du score ne bouge pas.
Questions fréquentes
Que signifient les cinq lettres de HEART ?
HEART est l’acronyme d’Histoire clinique (History), ECG, Âge, facteurs de Risque et Troponine. Chaque critère est coté 0, 1 ou 2 point, pour un total compris entre 0 et 10.
Quel score HEART correspond à un risque faible ?
Un score de 0 à 3 correspond à un risque faible, environ 0,9 % à 1,7 % de MACE à six semaines. Combiné à une troponine initiale normale, ce niveau permet souvent, dans de nombreux centres, d’autoriser une sortie précoce sans hospitalisation.
Un score HEART élevé signifie-t-il que le patient fait un infarctus en ce moment même ?
Pas nécessairement. Un score élevé (7 à 10) indique un risque à six semaines important, environ 50 % à 65 % en données poolées, mais il ne signifie pas forcément un infarctus en cours. Il déclenche une hospitalisation et un bilan invasif précoce, pas systématiquement un passage immédiat en salle de cathétérisme.
Le score HEART peut-il remplacer un dosage de troponine ?
Non. La troponine est l’un des cinq critères du score, celui-ci en dépend donc déjà directement. De nombreux protocoles ajoutent même un second dosage de troponine, quelques heures plus tard, avant de valider définitivement une décision de sortie.