Jak obliczyć QTc (Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges)
QTc to odstęp QT skorygowany o częstość rytmu serca, liczony jako QTc = QT ÷ √RR (wzór Bazetta), gdzie RR to odstęp między pobudzeniami w sekundach (RR = 60 ÷ tętno). Trzy inne wzory, Fridericii, Framingham i Hodges, korygują ten sam QT inaczej i przy szybkim albo wolnym tętnie potrafią różnić się od Bazetta o kilkadziesiąt milisekund.
W tym artykule pokazuję wszystkie cztery wzory, tabelę porównawczą przy stałym QT i zmiennym tętnie oraz błędy, które najczęściej psują wynik QTc w codziennej pracy.
Dlaczego QT w ogóle trzeba korygować
Odstęp QT w EKG mierzy czas od początku załamka Q do końca załamka T, czyli całkowity czas depolaryzacji i repolaryzacji komór. To nie jest stała liczba: QT skraca się, gdy serce bije szybciej, i wydłuża się, gdy zwalnia. QT równe 400 ms może być całkowicie prawidłowe przy tętnie 60, a wyraźnie nieprawidłowe przy tętnie 100.
Ta zależność od tętna sprawia, że surowy QT nie nadaje się do porównań. Nie da się ocenić pojedynczego odczytu względem sztywnego progu ani porównać dwóch zapisów EKG wykonanych przy różnym tętnie bez wcześniejszej korekcji. QTc rozwiązuje ten problem, odpowiadając na pytanie: ile wynosiłby ten QT, gdyby tętno wynosiło 60/min? Cztery wzory poniżej odpowiadają na to samo pytanie, tylko przy różnych założeniach co do zależności między QT a tętnem.
- Bazett: QTc = QT ÷ √RR
- Fridericia: QTc = QT ÷ ∛RR
- Framingham: QTc = QT + 154 × (1 − RR)
- Hodges: QTc = QT + 1,75 × (HR − 60)
Bazett i Fridericia to korekcje potęgowe zbudowane wokół odstępu RR w sekundach. Framingham i Hodges to korekcje addytywne, budowane wprost wokół tego, jak bardzo tętno odbiega od 60/min. Ta różnica w podejściu tłumaczy, dlaczego wzory rozjeżdżają się przy skrajnym tętnie, co widać wprost w tabeli poniżej.
Tabela porównawcza: QT stałe na poziomie 400 ms
Ustalmy QT na 400 ms i zmieniajmy wyłącznie tętno. Przy 60/min wszystkie cztery wzory dają ten sam wynik, bo RR wynosi wtedy dokładnie 1 sekundę i każdy człon korekcyjny sprowadza się do zera (a dla Bazetta i Fridericii, do dzielenia przez 1). Poza tym punktem wzory zaczynają się rozjeżdżać.
| HR (1/min) | RR (s) | Bazett | Fridericia | Framingham | Hodges |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 | 1,500 | 327 | 349 | 323 | 365 |
| 60 | 1,000 | 400 | 400 | 400 | 400 |
| 75 | 0,800 | 447 | 431 | 431 | 426 |
| 100 | 0,600 | 516 | 474 | 462 | 470 |
| 130 | 0,462 | 589 | 518 | 483 | 523 |
Zwróć uwagę na dwie rzeczy. Po pierwsze, przy 60/min wszystkie cztery wartości są identyczne: 400 ms, dokładnie tyle samo co wpisany QT, bo RR = 1 zeruje każdy człon korekcyjny. Ten wiersz to dobry test poprawności dla każdego kalkulatora QTc, również tego: przy dokładnie 60/min wynik musi odtwarzać surowy QT bez zmian.
Po drugie, Bazett rozjeżdża się najbardziej, gdy tętno przesuwa się w dowolną stronę od 60, i robi to w przeciwnych kierunkach zależnie od kierunku zmiany tętna. Przy szybkim tętnie, HR 130, Bazett daje 589 ms, wynik wyraźnie wydłużony, podczas gdy Fridericia daje tylko 518 ms, co jest co najwyżej graniczne. Bazett nadmiernie koryguje przy szybkim rytmie, windując QTc wyżej niż zgodnie sugerują pozostałe trzy wzory. Przy wolnym tętnie, HR 40, Bazett daje 327 ms, wyraźnie poniżej Fridericii (349), Framingham (323) i Hodges (365). Tutaj Bazett koryguje za mało, co oznacza, że u pacjenta z bradykardią może zaniżyć wynik, który w rzeczywistości jest wydłużony.
Oblicz na własnych wartościach
Progi referencyjne
Poniższe zakresy dotyczą QTc liczonego wzorem Bazetta, wartości najczęściej wyświetlanej przez aparaty EKG i cytowanej w wytycznych:
| Norma | Wynik graniczny | Wynik wydłużony | |
|---|---|---|---|
| Mężczyźni | ≤ 430 ms | 431 do 450 ms | > 450 ms |
| Kobiety | ≤ 450 ms | 451 do 470 ms | > 470 ms |
QTc równy 500 ms lub więcej jest wyraźnie wydłużony niezależnie od płci i wymaga szczególnej ostrożności, bo niesie realne ryzyko torsade de pointes, niebezpiecznej wielokształtnej arytmii komorowej.
Częste błędy
Bezkrytyczne zaufanie do domyślnej wartości Bazetta przy skrajnym tętnie. Bazett to najstarsza korekcja (1920) i wciąż ta, którą drukuje większość aparatów EKG i cytuje większość wytycznych, co właśnie dlatego czyni jej obciążenie tak istotnym w praktyce. Jak pokazuje tabela wyżej, automatyczny QTc u pacjenta z tachykardią może wyjść jako wydłużony, gdy Fridericia, Framingham i Hodges zgodnie wskazują wynik graniczny albo prawidłowy. U pacjenta z bradykardią automatyczny QTc może wyjść jako prawidłowy, podczas gdy pozostałe trzy wzory mówią co innego, czyli fałszywe uspokojenie akurat wtedy, gdy najbardziej na tym zależy. Gdy tętno wyraźnie wykracza poza zakres 60 do 100/min, warto sprawdzić drugi wzór zamiast odczytywać samą domyślną liczbę w oderwaniu od kontekstu. Fridericię często preferuje się właśnie w badaniach bezpieczeństwa leków i badaniach QT, bo poza 60/min ściślej trzyma się pozostałych wzorów.
Zastosowanie progu dla niewłaściwej płci. Progi normy i wydłużenia różnią się między mężczyznami a kobietami, a pomylenie ich albo pominięcie tej korekty zmienia, czy dany wynik zostanie oznaczony jako nieprawidłowy. Przed zakwalifikowaniem wartości jako prawidłowej lub nieprawidłowej upewnij się, który próg obowiązuje.
Podanie do wzoru słabo zmierzonego QT. Żaden wzór korekcyjny nie naprawi błędnego pomiaru. Do typowych źródeł błędu należą pomiar z niewłaściwego odprowadzenia, wliczenie wyraźnego załamka U jako części załamka T oraz nieprecyzyjne wyznaczenie miejsca, w którym załamek T faktycznie kończy się na linii izoelektrycznej. QTc jest tak wiarygodny, jak wiarygodny był QT, który do niego wprowadzono.
Reagowanie na pojedynczy, izolowany odczyt. Pojedynczy wydłużony QTc powinien najpierw skłonić do sprawdzenia przyczyn odwracalnych: leków wydłużających QT (amiodaron, sotalol, haloperydol, antybiotyki z grupy makrolidów lub fluorochinolonów, metadon, i inne), zaburzeń elektrolitowych (niski poziom potasu, magnezu lub wapnia), a gdy te przyczyny zostaną wykluczone, ewentualnego wrodzonego zespołu długiego QT. Warto też powtórzyć pomiar albo uśrednić kilka pobudzeń, zamiast opierać decyzję na jednym pojedynczym zapisie.
Najczęściej zadawane pytania
Którego wzoru QTc używać?
Bazett jest najszerzej stosowany i domyślny w większości aparatów EKG, więc to liczba, którą zobaczysz najczęściej. Fridericia zwykle jest dokładniejsza poza zakresem 60/min i jest preferowana w wielu badaniach dotyczących bezpieczeństwa leków. Framingham i Hodges, obie korekcje addytywne, unikają skłonności Bazetta do nadmiernego wychylania wyniku przy skrajnym tętnie. Gdy tętno mieści się blisko zakresu 60 do 100/min, wzory zgadzają się na tyle ściśle, że wybór rzadko ma znaczenie; poza tym zakresem warto sprawdzić więcej niż jeden.
Dlaczego wszystkie cztery wzory dają ten sam wynik przy 60/min?
Przy tętnie 60/min RR wynosi dokładnie 1 sekundę. Dzielenie przez pierwiastek kwadratowy albo sześcienny z 1 nie zmienia QT, a człony korekcyjne Framingham i Hodges zależą od tego, o ile RR albo tętno odbiega od tego punktu odniesienia, więc też sprowadzają się do zera. Przy 60/min QTc po prostu równa się QT, niezależnie od zastosowanego wzoru.
Dlaczego Bazett przy szybkim albo wolnym tętnie różni się od pozostałych wzorów?
Bazett koryguje przez pierwiastek kwadratowy z RR, czyli korekcję silniejszą niż pierwiastek sześcienny stosowany przez Fridericię i zupełnie inną w kształcie niż korekcje addytywne Framingham i Hodges. Ta silniejsza, nieliniowa korekcja nadmiernie podbija wynik przy szybkim tętnie, dając zawyżony QTc, a przy wolnym tętnie koryguje za mało, dając QTc niższy, niż zapewne powinien być. Tabela wyżej pokazuje wielkość tej rozbieżności dla HR 130 i HR 40.
Co powoduje faktycznie wydłużony QTc?
Najczęstsze przyczyny to leki wydłużające QT (niektóre leki antyarytmiczne, przeciwpsychotyczne i antybiotyki, a także metadon), zaburzenia elektrolitowe, takie jak niski poziom potasu, magnezu lub wapnia, oraz wrodzony zespół długiego QT. Wydłużony QTc z dowolnej z tych przyczyn zwiększa ryzyko torsade de pointes, więc identyfikacja i usunięcie przyczyny odwracalnej to pierwszy krok po potwierdzeniu odczytu.