Sådan fungerer Wells-score for DVT: kriterier, tolkning og et regneeksempel
Wells-score for DVT er en klinisk pointmodel, der samler ti anamnestiske og kliniske fund til ét tal, som angiver, hvor sandsynlig en dyb venetrombose er, før du bestiller yderligere prøver. Ni af kriterierne giver hver +1, mens det tiende, en lige så sandsynlig alternativ diagnose, trækker 2 fra (−2). Summen afgør, om du går videre med D-dimer eller direkte til kompressionsultralyd.
Symptomerne på DVT er uspecifikke. Et hævet, ømt ben kan lige så godt skyldes en muskelskade, en overfladisk tromboflebit eller en infektion, og det kan man ikke se sig frem til. Wells-modellen løser problemet ved at strukturere den kliniske vurdering, så to behandlere når frem til den samme risikogruppe ud fra de samme fund. Det gør den efterfølgende brug af D-dimer og ultralyd langt mere målrettet.
Herunder er alle ti kriterier i en tabel, forklaringen på hvorfor ét kriterium trækker fra, et fuldt regneeksempel, den interaktive beregner og de fejl, der oftest smutter i praksis.
De ti kriterier
Hvert punkt vurderes for det symptomatiske ben. Læg point sammen til én samlet score.
| # | Kriterium | Point |
|---|---|---|
| 1 | Aktiv kræft (behandling inden for 6 måneder, eller palliativ) | +1 |
| 2 | Lammelse, parese eller nylig gipsimmobilisering af benet | +1 |
| 3 | Sengeliggende ≥3 dage eller større operation inden for 12 uger | +1 |
| 4 | Lokaliseret ømhed langs det dybe venesystem | +1 |
| 5 | Hele benet hævet | +1 |
| 6 | Læggen >3 cm tykkere end den anden (målt 10 cm under tuberositas tibiae) | +1 |
| 7 | Pittingødem begrænset til det symptomatiske ben | +1 |
| 8 | Kollaterale (ikke-åreknude) overfladiske vener | +1 |
| 9 | Tidligere dokumenteret DVT | +1 |
| 10 | Alternativ diagnose mindst lige så sandsynlig som DVT | −2 |
Hvorfor ét kriterium trækker 2 fra
De første ni kriterier peger alle i retning af DVT, og hver af dem lægger point til. Det tiende punkt gør det modsatte: hvis en anden forklaring på symptomerne er mindst lige så sandsynlig som en trombose, for eksempel en muskelbristning, en overfladisk tromboflebit, et Baker-cyste eller en cellulitis, så taler det aktivt imod DVT. Derfor trækker det 2 fra i stedet for at lægge til.
Det er også grunden til, at den laveste mulige score er −2: hvis ingen af de ni positive fund er til stede, og der samtidig findes en lige så sandsynlig alternativ diagnose, ender du på −2. Modellen er bevidst asymmetrisk, fordi en god alternativ forklaring vejer tungt klinisk og skal kunne trække en patient ned i den lave gruppe alene.
Vurderingen af det tiende kriterium er samtidig den mest skønsprægede del af scoren. Du skal aktivt tage stilling til, om der findes en anden diagnose, der forklarer symptomerne mindst lige så godt som en trombose. Det kræver en klinisk undersøgelse, ikke bare et hurtigt overblik. Er du i tvivl, er den sikre vej at lade være med at trække fra, så scoren ikke bliver kunstigt lav.
Regneeksempel
En patient med kendt aktiv kræft møder op med et helt hævet ben, en læg der er mere end 3 cm tykkere end den anden, og lokaliseret ømhed langs det dybe venesystem. Der findes ingen alternativ diagnose, der er lige så sandsynlig.
| Kriterium | Point |
|---|---|
| Aktiv kræft | +1 |
| Hele benet hævet | +1 |
| Læggen >3 cm tykkere | +1 |
| Lokaliseret ømhed langs det dybe venesystem | +1 |
| Ingen alternativ diagnose | 0 |
| I alt | 4 |
En score på 4 placerer patienten i gruppen DVT sandsynlig (og i den ældre tre-niveaumodel: høj sandsynlighed). Næste skridt er kompressionsultralyd, ikke D-dimer alene.
Beregn med dine egne værdier
Sæt kryds ved de kriterier, der passer på din patient, så lægger beregneren pointene sammen og viser, om DVT er sandsynlig eller usandsynlig.
To niveauer eller tre niveauer
Scoren tolkes på to måder. Den gældende to-niveaumodel er den, der styrer de fleste moderne forløb, mens den ældre tre-niveaumodel stadig ses i lærebøger.
| Model | Score | Tolkning |
|---|---|---|
| To niveauer (gældende) | ≥2 | DVT sandsynlig |
| To niveauer (gældende) | <2 | DVT usandsynlig |
| Tre niveauer (ældre) | 0 | Lav sandsynlighed |
| Tre niveauer (ældre) | 1–2 | Moderat sandsynlighed |
| Tre niveauer (ældre) | ≥3 | Høj sandsynlighed |
Vejen videre følger to-niveaumodellen:
- Usandsynlig (<2): tag en D-dimer. Er den negativ, er DVT reelt udelukket, og der er ikke behov for ultralyd. Er den positiv, følges der op med kompressionsultralyd.
- Sandsynlig (≥2): gå direkte til kompressionsultralyd. En D-dimer alene er ikke nok til at afkræfte trombosen her, fordi den forudgående sandsynlighed er for høj til, at en negativ prøve kan bære vurderingen.
Logikken er, at D-dimer er en følsom, men uspecifik prøve. Den er god til at udelukke DVT, når risikoen i forvejen er lav, men den udelukker ikke noget, når risikoen er høj. Derfor bruges den kun i den usandsynlige gruppe, mens den sandsynlige gruppe går direkte til billeddannelse.
Husk, hvad scoren er, og hvad den ikke er: den udtrykker en forudgående sandsynlighed og styrer, hvilken undersøgelse der giver mening som det næste. Den stiller ikke diagnosen, og den udelukker ikke DVT alene. Diagnosen bekræftes eller afkræftes af D-dimer og billeddannelse, ikke af pointtallet i sig selv.
Almindelige fejl
- At glemme −2. Det tiende kriterium trækker fra. Springer man det over og behandler alle ti punkter som +1, bliver scoren systematisk for høj, og patienter havner fejlagtigt i den sandsynlige gruppe.
- Negativ D-dimer hos en sandsynlig patient. Er scoren ≥2, kan en negativ D-dimer ikke stå alene. Disse patienter skal have kompressionsultralyd, uanset hvad D-dimeren viser.
- At forveksle med Wells-score for LE. Der findes en separat Wells-score for lungeemboli, med andre kriterier og andre pointværdier. Brug DVT-modellen til benet, ikke LE-modellen.
- At skønne læggen i stedet for at måle. Kriteriet er en forskel på >3 cm, målt 10 cm under tuberositas tibiae. Et løst blik giver upålidelige point. Brug målebåndet.
Ofte stillede spørgsmål
Hvilken score betyder, at DVT er sandsynlig?
I den gældende to-niveaumodel er ≥2 lig med DVT sandsynlig, mens <2 er usandsynlig. I den ældre tre-niveaumodel svarer 0 til lav sandsynlighed, 1–2 til moderat og ≥3 til høj.
Hvad er den laveste score, man kan få?
Den laveste mulige score er −2. Det opstår, når ingen af de ni positive kriterier er til stede, og der samtidig findes en alternativ diagnose, der er mindst lige så sandsynlig som DVT, hvilket trækker 2 fra.
Er det samme som Wells-score for lungeemboli?
Nej. Der er en selvstændig Wells-score for lungeemboli (LE) med sine egne kriterier og pointværdier. Modellen her gælder udelukkende dyb venetrombose i benet. De to må ikke blandes sammen.
Kan man stille diagnosen ud fra scoren alene?
Nej. Scoren giver kun en forudgående sandsynlighed og bestemmer, om næste skridt er D-dimer eller kompressionsultralyd. Den stiller ikke diagnosen og udelukker ikke DVT på egen hånd. Diagnosen afgøres af D-dimer og billeddannelse.