Sådan beregnes kreatininclearance: Cockcroft-Gault-formlen trin for trin
Kreatininclearance beregnes med Cockcroft-Gault-formlen: CrCl (mL/min) = ((140 minus alder i år) × vægt i kg) ÷ (72 × serumkreatinin i mg/dL), og resultatet ganges med 0,85, hvis patienten er kvinde. Formlen fra 1976 er stadig standarden, mange lægemidlers indlægssedler bruger til at justere doser efter nyrefunktion.
Formlen og hvorfor kvinder ganges med 0,85
Cockcroft-Gault estimerer nyrefunktionen ud fra tre variable, som alle findes i en almindelig journal: alder, vægt og serumkreatinin. Tanken er enkel: kreatinin er et affaldsstof fra muskelnedbrydning, som nyrerne udskiller med en nogenlunde konstant hastighed. Jo dårligere nyrerne filtrerer, jo højere stiger kreatinin i blodet, alt andet lige.
Faktoren 0,85 for kvinder findes, fordi kvinder i gennemsnit har proportionelt mindre muskelmasse end mænd ved samme kropsvægt. Mindre muskelmasse betyder mindre kreatininproduktion, og dermed vil en kvinde med præcis samme nyrefunktion som en mand af samme alder og vægt typisk have et lavere serumkreatinin. Uden korrektionen ville formlen derfor overvurdere en kvindes reelle clearance. 0,85-faktoren retter delvist op på det, den er en statistisk gennemsnitskorrektion, ikke et mål for den enkelte patients muskelmasse.
Eksempel 1: mandlig patient
En 60-årig mand på 80 kg med et serumkreatinin på 1,0 mg/dL.
| Faktor | Værdi |
|---|---|
| Alder | 60 år |
| Vægt | 80 kg |
| Serumkreatinin | 1,0 mg/dL |
| (140 − alder) | 80 |
| Tæller: (140 − alder) × vægt | 80 × 80 = 6.400 |
| Nævner: 72 × kreatinin | 72 × 1,0 = 72 |
| CrCl | 6.400 ÷ 72 ≈ 88,9 mL/min |
Da patienten er mand, bruges 0,85-faktoren ikke. Resultatet ligger på cirka 89 mL/min, hvilket falder i kategorien let nedsat clearance (60-89 mL/min), lige under det normale niveau.
Eksempel 2: kvindelig patient, med kønsfaktoren
En 55-årig kvinde på 65 kg med et serumkreatinin på 0,9 mg/dL. Her ser man effekten af 0,85-faktoren direkte.
| Faktor | Værdi |
|---|---|
| Alder | 55 år |
| Vægt | 65 kg |
| Serumkreatinin | 0,9 mg/dL |
| (140 − alder) | 85 |
| Tæller: (140 − alder) × vægt | 85 × 65 = 5.525 |
| Nævner: 72 × kreatinin | 72 × 0,9 = 64,8 |
| CrCl før kønsfaktor | 5.525 ÷ 64,8 ≈ 85,3 mL/min |
| CrCl efter × 0,85 | 85,3 × 0,85 ≈ 72,5 mL/min |
Uden kønsfaktoren ville beregningen give cirka 85,3 mL/min, altså en værdi tæt på det normale interval. Med 0,85-faktoren lander resultatet i stedet på cirka 72,5 mL/min, stadig let nedsat, men mærkbart lavere. Forskellen på knap 13 mL/min mellem de to tal viser, hvor stor betydning kønsfaktoren reelt har, og hvorfor den ikke bør udelades ved fortolkning af resultatet.
Beregn med dine egne værdier
Referenceinterval: CrCl og stadie af nyrefunktion
Værktøjet klassificerer resultatet efter følgende intervaller:
| CrCl (mL/min) | Klassifikation |
|---|---|
| ≥ 90 | Normal |
| 60-89 | Let nedsat |
| 30-59 | Moderat nedsat |
| 15-29 | Svært nedsat |
| < 15 | Nyresvigt |
Begge regneeksempler ovenfor lander i intervallet 60-89 mL/min, altså let nedsat clearance, selvom det underliggende tal adskiller sig med over 15 mL/min mellem dem.
mg/dL versus µmol/L
Serumkreatinin angives i mg/dL i USA og i mange kliniske formler, men i µmol/L i store dele af Europa, herunder Danmark. Cockcroft-Gault-formlen forudsætter mg/dL, så en værdi i µmol/L skal divideres med 88,4 først (1 mg/dL svarer til 88,4 µmol/L).
| µmol/L | mg/dL (÷ 88,4) |
|---|---|
| 70,7 | 0,8 |
| 88,4 | 1,0 |
| 106,1 | 1,2 |
Sæt man 88,4 µmol/L ind i eksempel 1 i stedet for 1,0 mg/dL, får man præcis samme resultat, cirka 89 mL/min, fordi de to værdier er identiske, blot i forskellige enheder. Det er selve pointen med omregningen: enheden må aldrig ændre det kliniske svar, kun tallet man taster ind.
Almindelige fejl
At bruge den faktiske kropsvægt uden at tænke over den. Den klassiske Cockcroft-Gault-formel blev udviklet med aktuel kropsvægt, men hos patienter med overvægt overvurderer det clearance betydeligt, fordi fedtvæv ikke producerer kreatinin i samme takt som muskelvæv. Mange protokoller erstatter derfor aktuel vægt med en justeret eller ideel kropsvægt hos overvægtige patienter, særligt ved dosering af lægemidler med smalt terapeutisk vindue.
At bruge formlen ved akut nyreskade. Cockcroft-Gault forudsætter, at kreatinin er i steady state, altså at niveauet er stabilt over tid. Ved akut nyreskade stiger eller falder kreatinin dag for dag, og et enkelt målepunkt afspejler ikke den reelle filtrationsevne på det pågældende tidspunkt. Formlen bør ikke bruges til dosisjustering i den akutte fase.
At overvurdere nyrefunktionen hos patienter med lav muskelmasse. Ældre, amputerede og underernærede patienter producerer mindre kreatinin, fordi de har mindre muskelmasse, ikke fordi nyrerne fungerer bedre. Det giver et kunstigt lavt serumkreatinin, som formlen omsætter til en for høj CrCl. Klinisk skøn må supplere tallet i disse tilfælde.
At blande mg/dL og µmol/L uden at omregne. Sættes en µmol/L-værdi direkte ind i formlen, som var det mg/dL (for eksempel 88 i stedet for 1,0), forvrides resultatet med en faktor på omkring 88. Fejlen er nem at overse, fordi begge tal ligner “normale” input, men resultatet bliver klinisk meningsløst.
Ofte stillede spørgsmål
Hvad regnes som normal kreatininclearance?
En CrCl på 90 mL/min eller derover regnes som normal nyrefunktion. Værdier mellem 60 og 89 mL/min betegnes let nedsat og ses ofte hos ellers raske ældre, uden at det nødvendigvis er tegn på sygdom. Under 60 mL/min bør nyrefunktionen udredes nærmere, og under 30 mL/min kræver de fleste lægemidler en betydelig dosisreduktion eller skift til alternativ behandling.
Hvad er forskellen på kreatininclearance og eGFR (CKD-EPI)?
Cockcroft-Gault-formlen beregner kreatininclearance i ren mL/min, uden justering for kropsstørrelse. eGFR-formler som CKD-EPI angiver derimod resultatet pr. 1,73 m² kropsoverflade, et standardiseret mål der gør det lettere at sammenligne på tværs af patienter. De to tal måler samme underliggende funktion, men er ikke direkte ombyttelige, og en indlægsseddel angiver som regel præcist, hvilken af de to formler doseringsanbefalingen bygger på. Historisk er det ofte Cockcroft-Gault, fordi de oprindelige farmakokinetiske studier for mange lægemidler blev udført med netop den formel.
Hvilken vægt skal bruges ved overvægt eller undervægt?
Ved overvægt overvurderer den klassiske formel clearance, hvis man bruger den aktuelle kropsvægt direkte, fordi fedtvæv ikke bidrager til kreatininproduktionen på samme måde som muskelvæv. Mange kliniske protokoller anvender i stedet en justeret kropsvægt eller den ideelle kropsvægt for overvægtige patienter. Ved lav kropsvægt, for eksempel hos underernærede eller meget skrøbelige ældre, bruges typisk stadig den aktuelle vægt, men resultatet bør fortolkes med forsigtighed, da lav muskelmasse i sig selv kan sløre billedet.
Er Cockcroft-Gault pålidelig ved akut nyreskade?
Nej. Formlen forudsætter, at serumkreatinin er stabilt (steady state), hvilket ikke er tilfældet ved akut nyreskade, hvor niveauet ændrer sig fra dag til dag. Et enkelt kreatinintal fanget midt i en stigning eller et fald giver et misvisende billede af den aktuelle filtrationsevne. Ved akut nyreskade bør dosisjustering i stedet baseres på gentagne målinger, klinisk forløb og eventuelt andre metoder end en statisk formel.