Slik fungerer Glasgow Coma Scale (GCS)
Glasgow Coma Scale (GCS) er et klinisk verktøy som beskriver en pasients bevissthetsnivå ved å skåre tre observerbare responser: øyeåpning, verbal respons og motorisk respons. Hver komponent gis et poengtall innenfor sitt eget område, og de tre tallene legges sammen til en total mellom 3 og 15. Skalaen brukes til å dokumentere status og følge utviklingen over tid, typisk ved hodeskade, men også ved andre tilstander som påvirker bevisstheten.
De tre komponentene
Øyeåpning (E) skåres fra 1 til 4, fra ingen respons til spontan åpning uten at noe stimulus kreves. Mellom disse ytterpunktene ligger åpning ved tiltale og åpning ved smertestimulus. Verbal respons (V) skåres fra 1 til 5, fra ingen lyd i det hele tatt, via uforståelige lyder, upassende ord og forvirret tale, til orientert tale der pasienten vet hvem hun er, hvor hun er og omtrent når. Motorisk respons (M) skåres fra 1 til 6, fra ingen bevegelse, via unormale strekkbevegelser og unormale bøyebevegelser, til at pasienten trekker unna smerte, lokaliserer smerten målrettet, eller følger enkle kommandoer.
Hver komponent registreres separat fordi de sier noe forskjellig om hjernefunksjonen. Motorisk respons vurderes gjerne som den mest informative enkeltkomponenten ved alvorlig hodeskade, mens verbal respons ofte er den første som forstyrres ved mildere påvirkning. Totalen alene skjuler denne fordelingen, og det er nettopp derfor de fleste journalsystemer ber om at E, V og M føres hver for seg og ikke bare som en sum.
Eksempel: pasient etter fall
En pasient som har falt åpner øynene bare når hun blir utsatt for smertestimulus, snakker forvirret og desorientert, og trekker unna ekstremiteten når hun kjenner smerte. Slik ser skåringen ut:
| Komponent | Observert respons | Poeng |
|---|---|---|
| Øyeåpning (E) | Åpner ved smerte | 2 |
| Verbal (V) | Forvirret, desorientert tale | 4 |
| Motorisk (M) | Trekker unna ved smerte | 4 |
Total = E2 + V4 + M4 = 10. Dette plasserer pasienten i den moderate gruppen. Legg merke til at fordelingen mellom komponentene forteller mer enn tallet 10 alene: en pasient som ikke åpner øyne spontant, men snakker forvirret og trekker seg unna smerte, har et annet klinisk bilde enn en som ligger stille verbalt, men åpner øynene selv. Ved neste undersøkelse, kanskje en time senere, kan man sammenligne komponent for komponent og se om det er den motoriske eller den verbale responsen som har endret seg, noe som gir et mer presist bilde av utviklingen enn å bare se at totalen har gått fra 10 til 11 eller 9.
Regn det ut med dine egne verdier
Velg ett svar i hver kategori.
Alvorlighetsgrader
Totalskåren grupperes vanligvis i tre bånd:
| Total GCS | Alvorlighetsgrad |
|---|---|
| 13-15 | Mild |
| 9-12 | Moderat |
| 3-8 | Alvorlig |
En fullt våken person skårer 15 (E4 V5 M6). Laveste mulige skår er 3, altså 1 poeng i hver komponent. Det finnes ingen skår på 0, uansett hvor lite responsiv pasienten er, siden minimumsverdien i hver komponent er 1. En total på 8 eller lavere er en mye brukt terskel for å vurdere sikring av luftvei, inkludert intubasjon, fordi en så lav skår ofte følger med redusert evne til å beskytte egne luftveier.
Alvorlighetsgraden brukes både i akuttmottaket, for å prioritere og bestemme videre utredning, og over tid, for å følge om pasienten forbedrer eller forverrer seg. En pasient som beveger seg fra alvorlig til moderat gruppe over noen timer gir et helt annet signal enn en som ligger stabilt i samme bånd, selv om enkelttallene i mellomtiden kan svinge litt opp og ned.
Når du ikke kan teste alt
Ikke alle pasienter kan vurderes på alle tre komponenter. Ta en pasient som kommer inn intubert etter en motorsykkelulykke. Øynene er hovne igjen av periorbitalt ødem, så øyeåpning kan i praksis ikke vurderes i det hele tatt. Verbal respons kan heller ikke bedømmes fordi pasienten har en intuberingstube i luftveien. Den motoriske responsen derimot lar seg teste, og pasienten trekker seg unna ved smerte, altså M4.
I et slikt tilfelle skårer man ikke øyeåpning og verbal respons som 1, som om det bevisst ikke var noen respons. Det ville undervurdert pasientens faktiske tilstand og gitt et falskt bilde av alvorlighetsgrad. I stedet dokumenteres de ikke-testbare komponentene med en modifikator: “C” for lukket (“closed”) ved øyeåpning som ikke kan vurderes på grunn av hevelse, og “T” for tube ved verbal respons som ikke kan vurderes på grunn av intubasjon. Journalnotatet for denne pasienten kan da se ut som noe i retning av “E1c VT M4”.
Hva man da skriver som “total” varierer mellom institusjoner når en eller flere komponenter ikke kan testes. Noen regner ikke ut en total i det hele tatt i slike tilfeller, andre bruker ulike konvensjoner. Det finnes ingen entydig, universell regel for dette. Den sikreste praksisen er derfor å dokumentere tydelig hvilke komponenter som ikke kunne vurderes og hvorfor, i stedet for å presse frem et enkelt tall som kan mistolkes av neste kliniker som leser journalen.
AVPU og barn
I prehospital sammenheng, der tid og forhold gjør en full GCS-vurdering upraktisk, brukes ofte den enklere AVPU-skalaen (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) som et raskt anslag, og de fire nivåene tilsvarer omtrent bredere GCS-områder uten at det finnes en eksakt matematisk omregning mellom dem. For spedbarn og små barn, som ikke kan gi verbale svar på samme måte som voksne, finnes det en egen modifisert pediatrisk Glasgow Coma Scale med tilpassede verbale kriterier.
Vanlige feil
Den vanligste feilen er å skåre en komponent som ikke kan testes som om den var 1, altså laveste mulige poengsum, i stedet for å bruke C- eller T-modifikatoren. Dette gir et kunstig lavt bilde av pasientens tilstand og kan utløse unødvendige eller feilrettede tiltak.
En annen feil er å behandle GCS-skåren som en diagnose i seg selv. GCS beskriver bevissthetsnivået på et gitt tidspunkt, ikke årsaken til det. To pasienter med samme skår kan ha helt ulike underliggende tilstander.
Det er også vanlig å notere bare totalen og glemme E-V-M-fordelingen. Som eksempelet over viser, kan to pasienter dele total på 10 med svært forskjellige kliniske bilder. Uten fordelingen mister neste kliniker verdifull informasjon om hvilken funksjon som faktisk er svekket.
Til sist blandes GCS noen ganger sammen med AVPU eller med pupillvurdering. Dette er separate verktøy. Det finnes også en utvidet variant kalt GCS-P, der man trekker fra en pupillreaktivitetsskår fra totalen for å gi et prognostisk mål ved hodeskade, men dette er en egen, mer spesialisert vurdering og ikke standard GCS.
Hva betyr E, V og M i GCS?
E står for øyeåpning (eye opening), V står for verbal respons, og M står for motorisk respons. Hver av de tre skåres separat før de legges sammen til totalen.
Hva er høyeste og laveste mulige skår på GCS?
Høyeste skår er 15, som tilsvarer E4 V5 M6 hos en fullt våken person. Laveste mulige skår er 3, med 1 poeng i hver komponent. Det finnes ikke en skår på 0.
Hva betyr det når en komponent skrives med C eller T?
C betyr at øyeåpning ikke kan vurderes, for eksempel fordi øynene er hovne igjen. T betyr at verbal respons ikke kan vurderes fordi pasienten er intubert. Disse modifikatorene brukes i stedet for å skåre komponenten som 1, fordi det ville gitt et misvisende lavt bilde av pasientens tilstand.
Ved hvilken GCS-verdi vurderes intubasjon?
En total GCS på 8 eller lavere er en mye brukt terskel som utløser vurdering av luftveissikring, inkludert intubasjon. Dette er en generell klinisk tommelfingerregel, ikke en automatisk beslutningsregel som gjelder uavhengig av øvrig klinisk bilde.
Er GCS det samme som AVPU?
Nei. AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) er en enklere og raskere skala som brukes når full GCS-vurdering ikke er praktisk, for eksempel prehospitalt. De fire AVPU-nivåene tilsvarer omtrent bredere områder på GCS, men det finnes ingen eksakt tallmessig omregning mellom de to skalaene.